当前位置:澳洲幸运5官网>澳洲幸运5计划公开>县政府办文件

字体大小:【大】 【中】 【小】

保存为word 打印 关闭
索引号111423LL00100/ 发文字号文政办发〔2019〕45号
发文机关澳洲幸运5官网办公室 发文时间2019-12-10
标题关于印发《文水县完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药基本医疗保障的实施办法》的通知

关于印发《文水县完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药基本医疗保障的实施办法》的通知

 时间:2017-08-20       大    中    小澳洲幸运5官网      来源:长治日报

  

  文政办发〔2019〕45号 

  澳洲幸运5官网办公室

  关于印发《文水县完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药基本医疗保障的实施办法》的通知

  

澳洲幸运5官网各乡镇人民政府,县直各有关单位:

  根据国家及省、市有关政策文件精神,澳洲幸运5开奖制定了《文水县完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药基本医疗保障的实施办法》,经县政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

澳洲幸运5官网  澳洲幸运5官网办公室

  2019年11月28日

澳洲幸运5官网  文水县完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药基本医疗保障的实施办法

  根据山西省医保局、财政厅、卫健委、药监局晋医保发〔2019〕58号文件和吕梁市医保局、财政局、卫健委、市场局吕医保发[2019]67号文件要求,结合《澳洲幸运5官网办公室关于印发〈文水县城乡居民基本医疗保险整体打包付费澳洲幸运5登录方案〉的通知》(文政办发[2018]17号)精神,为了做好澳洲幸运5开奖城乡居民高血压糖尿病门诊用药基本医疗保障澳洲幸运5登录,特制定本实施办法。

  一、指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,立足全民健康的总目标,按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总要求,以城乡居民基本医疗保险“两病”参保人员门诊用药保障为切入点,坚持“既尽力而为、又量力而行”原则,根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力,科学合理制定相关政策并做好政策衔接,探索完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,减轻参保人员门诊用药费用负担,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

  二、保障内容

  (一)保障对象

澳洲幸运5官网  参加澳洲幸运5开奖城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的参保人员中,确诊为高血压(1级高血压中的高危和很高危、2级高血压、3级高血压)或诊断为糖尿病(Ⅰ型、Ⅱ型或其他)的“两病”患者,需要长期采取门诊药物治疗的,纳入本办法保障范围。对已纳入城乡居民门诊慢性病保障范围的参保群体,继续执行原门诊慢性病的政策,不属于本办法保障范围。

  (二)用药范围

澳洲幸运5官网  在《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2019〕46号)规定的目录内,按照优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用国家组织药品集中采购中标药品和山西省药品集中采购公开招标中标药品的要求,结合本地区传统用药习惯,坚持质量有保证、价格较低廉的原则,将直接用于降血糖、降血压的门诊治疗用药,确定为澳洲幸运5开奖“两病”门诊用药。

  (三)保障标准

  “两病”门诊用药的补偿费用由基本医疗保险门诊统筹基金支付,补偿标准执行:

澳洲幸运5官网  1.支付比例:参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用,使用甲类药品按照60%比例支付,使用乙类药品按照50%比例支付。

  2.起付线和支付限额:“两病”参与门诊补偿起付线为60元/年。参保年度内高血压支付限额为260元/人/年。Ⅰ型糖尿病支付限额为480元/人/年,Ⅱ型及其他糖尿病支付限额为360元/人/年。对同时患有高血压和糖尿病的患者,起付标准和年度最高支付限额分别计算。

  2019年11月至12月两月内,降血压、降血糖药品费用统筹基金起付标准为10元;按照不同病种分型设定最高支付限额,高血压患者为43元,I型糖尿病患者为80元,其他类型糖尿病患者为60元。

  三、方法步骤

  澳洲幸运5开奖“两病”门诊用药保障澳洲幸运5登录仍在打包付费的整体框架内进行,由县人民政府牵头组织,县医疗保障局、县卫体局、县市场管理局、县财政局四个部门联合实施,由县医疗集团和县医保中心负责具体承办。

  (一)时间节点

  自本方案下发之日起,一周内要将第一批识别认定的“两病”患者群体录入城乡居民医疗保障相关澳洲幸运5计划系统,做好药品储备澳洲幸运5登录,印制“两病”专用处方,在家庭医生签约澳洲幸运5彩票基础上进一步畅通门诊治疗与保障补偿的便捷通道。并于11月底前完成补偿第一单。2019年年底前要基本将卫健部门公共卫生管理的“两病”用药患者纳入医保补偿管理系统,确保“两病”参保群众及时享受政策待遇。

  (二)费用测算

澳洲幸运5官网  截止到2019年10月底,澳洲幸运5开奖公共卫生管理的糖尿病患者11122人,高血压37308人,按照最高支付限额核算“两病”资金总量约为15038640元左右,澳洲幸运5开奖2019年初按人均20元标准打包预算到医疗集团,金额为2019年参保352858人乘以20元/人,即:7057160元。鉴于实际启动时间为2019年11月,本项目不再单独预算,从门诊慢性病预算增加的部分列支。确有不足时由县医疗保障部门向医保基金上级主管部门申请解决。

  (三)人员确定

澳洲幸运5官网  澳洲幸运5开奖纳入“两病”门诊用药保障的人员确定,由县医疗集团负责组织,利用公共卫生澳洲幸运5计划系统提取基础数据澳洲幸运5计划,由乡镇卫生院负责组织鉴别,准入标准为:

  高血压准入标准:

  非同日3次静息状态下测量认定血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,需采取药物治疗的。

  糖尿病准入标准

  ①有糖尿病症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降),并且随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL);

  ②空腹(禁食至少8个小时)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL);

  ③葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)。

  具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。

  Ⅰ型糖尿病准入标准:确诊为Ⅰ型糖尿病。

  乡镇卫生院在鉴别中,对已与家庭医生签约的“两病”患者并采取药物治疗的,经家庭医生团队确认可直接纳入。

  完成鉴别的人员由医疗集团负责整理汇总,形成纸质和电子两个版本,经卫体主管部门和医疗保障部门审核后,由县医保经办机构录入医疗保障的澳洲幸运5计划管理系统。

澳洲幸运5官网  属于新识别需要纳入补偿管理的人员需要有二级及以上医疗机构诊断证明并附相关检查检验的报告,交由乡镇卫生院登记审核,由医疗集团汇总上报纳入医保补偿管理。

澳洲幸运5官网  在人员确定过程中,对不符合用药标准的要注意及时筛除,不享受相应待遇;非本年度的参保人,不享受“两病”补偿相关政策。

  (四)管理澳洲幸运5彩票

澳洲幸运5官网  “两病”患者的健康管理与澳洲幸运5彩票主要依托乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生澳洲幸运5彩票机构,澳洲幸运5登录任务由家庭签约医生团队承担,澳洲幸运5登录所需经费由医保基金中列支的家庭医生签约澳洲幸运5彩票费分担。“两病”的健康管理澳洲幸运5彩票要按照《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》(附件1)和《高血压基层诊疗指南(2019年)》(附件2)进行;要逐步建立起规范的慢性病管理基础澳洲幸运5计划台账,进一步加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

  医保经办机构重点做好患病人群医保澳洲幸运5计划管理与补偿管理,要及时实现“两病”门诊用药直接结算:

澳洲幸运5官网  个人实时结算。澳洲幸运5开奖“两病”门诊用药保障的补偿澳洲幸运5登录由乡级定点医疗机构负责,患者在定点医疗机构实行实时结算,参保患者就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分。

澳洲幸运5官网  乡镇定点医疗机构按月结算。乡镇定点医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用,由县医疗集团与医疗机构实行按月据实结算。

  四、配套措施

  为了做实做细“两病”门诊用药保障澳洲幸运5登录,建立科学合理有序的患者就诊和医疗保障运行管理机制,方案实施中需进一步做好:

  (一)政策衔接

澳洲幸运5官网  推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理,做好与现有门诊保障政策的衔接,做好与住院保障的衔接,确保参保人员待遇水平不降低,同时避免重复报销、重复享受待遇,推动合理诊疗和科学施治。

澳洲幸运5官网  1.推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理。按照“两病”参保人员的病情发展程度,进行分层管理:确诊为高血压(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况)或糖尿病(Ⅰ型、Ⅱ型,且合并心、脑、肾、周围神经损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况)的参保人员,门诊待遇按原有慢性病门诊政策执行;确诊为“两病”、但无上述器官损害情形的参保人员,门诊用药费用报销按本实施办法规定的“两病”门诊用药专项待遇执行。

  2.做好“两病”门诊保障政策的前后衔接。本实施办法下发之前已纳入统筹地区慢性病门诊保障的“两病”参保人员,门诊待遇可继续按原政策执行;本实施办法下发后申报“两病”医保待遇的参保人员,按病情发展程度实行分层管理,核定相应待遇。

澳洲幸运5官网  3.做好“两病”门诊和住院保障政策的衔接。对因病情需要住院就医的“两病”参保人员,住院期间的医疗费用按住院报销政策执行,不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

  (二)签约澳洲幸运5彩票

澳洲幸运5官网  家庭医生签约澳洲幸运5彩票是做好“两病”管理的最有效手段。在签约管理的过程中,家庭医生要坚持应签尽签,将这一群体纳入签约澳洲幸运5彩票范围,将“两病”门诊用药补偿政策写入签约澳洲幸运5彩票协议。切实将“两病”患者的公共卫生澳洲幸运5彩票和临床诊疗澳洲幸运5彩票有机融合起来。

  1.制订完善的“两病”治疗方案。要在本办法提供的两病治疗方案(见附件3)基础上,结合澳洲幸运5彩票群体的个体化差异制订治疗方案,因病施治。

  2.落实好长处方制度。对已签约家庭医生团队,首次诊断并连续接受药物治疗半年以上,病情稳定并需要长期服药的患者,可向家庭医生申请使用长期处方澳洲幸运5彩票。家庭医生可为纳入“两病”长期处方澳洲幸运5彩票范围的患者一次开具4—12周长期药品处方,保障患者用药需求。同时,要避免重复开药,防止滥用。

  (三)药品保障

  澳洲幸运5开奖执行门诊住院整体打包付费,对“两病”用药需求仍执行预付机制,各协议定点医疗机构要备齐“两病”门诊用药品种。本办法结合国家新版基本医疗保险用药目录,并多方征求临床一线医师和家庭医生意见,汇编了“两病”常用药品目录(见附件4),各澳洲幸运5彩票机构要结合临床用药实际做好药品储备澳洲幸运5登录。

  五、组织实施

  (一)压实责任,确保待遇落实。城乡居民“两病”门诊用药纳入基本医疗保险补偿已写入《国务院2019年政府澳洲幸运5登录报告》,是国家在惠及民生方面的重要举措。县委、县政府高度重视。各相关部门要结合当前“不记初心、牢记使命”主题教育,从检视问题,关心群众利益入手,担当作为,负起主体责任,推动两病”门诊用药保障澳洲幸运5登录开展,确保群众年内享受待遇。

  (二)细化分工,加强协同配合。县医疗保障部门是实施“两病”门诊用药补偿管理的责任主体。县医疗集团是向“两病”患者提供健康保障和门诊用药的澳洲幸运5彩票主体。双方要紧密协调配合做好澳洲幸运5登录对接,因地制宜对2019年医保中心与医疗集团的协调内容进行修订,以补充协议的形式支持“两病”门诊用药保障政策落实,并同步做好本地方案配置、澳洲幸运5计划系统升级、基础数据、目录维护等澳洲幸运5登录。必要时县医疗保障局参与“两病”门诊用药的招采管理澳洲幸运5登录,确保药品供给。县医疗集团要进一步健全完善“两病”用药指南、规范诊疗行为,确保药品合理使用;同时,加强对乡镇定点医疗机构的指导,充分发挥家庭医生签约澳洲幸运5彩票作用,积极主动为患者做好澳洲幸运5彩票,密切跟踪澳洲幸运5登录进展。其他职能部门与地方政府:县财政局要积极参与“两病”用药保障有关澳洲幸运5登录并给

澳洲幸运5官网  予澳洲幸运5登录经费保障;县卫体局要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗澳洲幸运5彩票行为监管;药品监督管理部门负责做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理;各乡(镇)人民政府要发挥属地管理职能做好政策宣传和澳洲幸运5彩票单位的监督澳洲幸运5登录

  (三)加强监管,用好管好基金。做好“两病”门诊用药保障澳洲幸运5登录的同时,全县仍要加强医保基金安全管理,进一步健全医保基金监管澳洲幸运5登录机制。要防范“两病”门诊用药保障资金使用中存在的监管漏洞,要进一步加大对虚假住院、挂床住院等违规违法行为的查处力度,严厉打击欺诈骗保行为。

  (四)广泛宣传,提高群众政策知晓度。本实施办法下发后,县医疗保障局、县医疗集团要运用通俗易懂的宣传语言,广泛宣传“两病”门诊用药保障机制,提高群众对政策的知晓度,合理引导预期,让群众充分了解政策精神,营造良好氛围,关注社会舆情,及时妥善处置。

澳洲幸运5官网  附件:1、《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》

        2、《高血压基层诊疗指南(2019年)》

        3、高血压、糖尿病门诊用药治疗方案

        4、文水县“两病”门诊用药基础目录

  抄送:县委办,人大办,政协办。

澳洲幸运5官网  澳洲幸运5官网办公室 2019年11月29日印发